新冠治疗方案“露出”，为新冠流行期间咳嗽患者的管理带来启示

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》指示，在疫情期间，因咳嗽前往全科门诊就诊的患者应首先测量体温，同时询问相关流行病学史，包括：

（1）发病前14 d有病例报告地区的旅行史及居住史；

（2）发病前14 d内与新型冠状病毒肺炎患者或无症状感染者有接触史；

（3）发病前14 d内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

（4）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。

如果患者有发热和相关流行病学史，须第一时间转发热门诊或联系定点医院，安排专人、专车转运，全科医生应主动追踪患者在定点医院的诊治情况，严格执行定点医院的治疗方案和患者治愈出院后的复诊方案[1,2]。

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸系统炎症。咳嗽是新型冠状病毒肺炎最主要的症状（64.89%），其次才是发热（59.11%）、不寐（29.78%）、食欲缺乏（21.34%）等[1]。虽然现行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》中未提及咳嗽的对症治疗[2]，但据金莎分享，其所谓的新冠治疗方案主要包括3种药物，分别为复方甲氧那明、金花清感颗粒和复方甘草口服溶液。可见该治疗方案是主要针对新冠相关咳嗽症状的对症治疗方案。提示在新冠实际的治疗过程中可能包括针对咳嗽的治疗。

据金莎本人描述，该治疗方案、特别是复方甲氧那明对于缓解咳嗽症状效果比较明显，提示常规镇咳药物对于新冠相关咳嗽症状可能有效。复方甲氧那明是含氨茶碱、盐酸甲氧那明、那可丁、马来酸氯苯那敏4种药物的复方制剂。氨茶碱具有松弛支气管平滑肌、抑制过敏介质释放作用，从而减轻气道高反应，同时能加强纤毛运动，促进排痰和抗炎作用。甲氧那明是β受体激动剂，激动β受体，从而提高气道对β受体的敏感性。那可丁是阿片所含的异喹啉类生物碱，通过解除支气管痉挛，从而抑制肺牵张反射引起咳嗽，是强有力的外周镇咳药，与可待因相当，但不成瘾。氯苯那敏为H1-受体拮抗剂，可通过拮抗气道、支气管H1受体、发挥抗过敏作用而减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽。该药于1984年在我国上市，主要用于支气管哮喘、慢性支气管炎以及其他呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰和喘息等症状的治疗[3]。国内多项临床研究显示，复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有显著的临床疗效，起效时间快，不良反应轻，该药可以在临床上推广应用[3,4]。

多数社区全科门诊缺乏完善的检查设备，诊断主要依靠全科医生的临床思维，而准确的诊断来自以下4个基本方面：病史采集、体格检查、诊断性检查、经验性治疗[1]。

病史采集需要关注咳嗽的特点、伴随症状、既往病史和用药史。体格检查范围需包括患者的体型、鼻、咽、喉、气管和肺部，如气管的位置、颈静脉是否充盈、鼻部咽喉情况、颈部有无淋巴结肿大、肺部呼吸音及是否有哮鸣音和爆裂音。诊断性检查对确定病因具有重要作用，在全科门诊中，咳嗽的主要实验室检查手段包括胸部X线、诱导痰细胞学实验、肺通气功能、支气管舒张和激发试验及24 h食管pH值监测等。当通过病史、查体和诊断性检查不能明确咳嗽病因或者当基层的检查条件不足时，可依据咳嗽患者的临床特点实施诊断性治疗，并评估治疗后反应，若治疗有效则提示原诊断成立；若无效需重新考虑诊断，对常见病因进行鉴别诊断，必要时转上级医院进一步诊治[1]。

图1 咳嗽诊断流程图

针对慢性咳嗽的经验治疗可根据患者的症状特点将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽）和非激素敏感性咳嗽（上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽），分别进行经验性诊治，以增加治疗的成功率[1,5]。

《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》建议将复方甲氧那明、美敏伪麻溶液用于上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征、变应性咳嗽和感染后咳嗽等经验治疗[5]。 国内的临床研究表明，复方甲氧那明单用或与其它治疗药物联合可有效改善变应性咳嗽、感染后咳嗽患者咳嗽症状[4,6]，降低咳嗽变异性哮喘患者气道道高反应性，抑制迟发哮喘反应，抑制气道炎性反应，促进过敏性咳嗽症状消失[7]。

经验治疗还需要考虑每位患者的具体情况，若患者既往感冒后咳嗽反复不愈，可考虑为感染后咳嗽并进行治疗。咳嗽伴鼻塞、流清涕、鼻后滴流感及反复清喉样动作者，可按上气道咳嗽综合征处理；若患者咳嗽发作与进餐相关，且伴有明显的反酸、嗳气、胃灼热等，可先抗酸治疗。需要注意的是，临床上经验治疗具有盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤和结核，对于多次经验性治疗无效的患者，应及时转诊到上级医院做进一步的检查以明确病因[1,5]。

新冠流行期间，作为我国基层医疗的"生力军"，人民健康的"守护者"，全科医生应警惕咳嗽患者感染新冠，对于确诊患者应贯彻现行的诊疗方案。咳嗽是新冠感染的主要症状，应施以对症治疗，常规镇咳药物可能对新冠相关咳嗽有效。复方甲氧那明具有止咳祛痰（无成瘾性）、平喘抗炎、抗过敏、支气管解痉等作用，在多种咳嗽相关疾病中疗效显著，值得临床推广使用。排除新冠感染的咳嗽患者可按照一般策略进行诊疗。