儿童腺病毒肺炎的临床经验与诊治方案

腺病毒肺炎

近年来，我国呼吸道疾病呈现出高发态势，由腺病毒引起的呼吸道感染暴发事件屡见不鲜，个别地区甚至出现了聚集性的重症病例。基层医生在面对发烧、咳嗽患儿时需要进行更加专业的甄别，及时发现和处理腺病毒HAdV感染病例，以降低病情恶化的风险。此外，加强预防措施的宣传和实施也是非常重要的。本文将根据国内研究针对儿童腺病毒肺炎的诊断和治疗进行总结和讨论。

··临床案例··

案例描述：4岁的小鲍（化名）5天前突然高热伴畏寒寒战,最高体温达39.6°C，居家服泰诺退烧药可退烧，4小时又复升，从第2天开始干咳。居家修养无好转，咳嗽越发频繁、剧烈，严重影响睡眠和进食。在当地区妇幼就诊，门诊检查咽喉红肿，双肺呼吸音粗糙，闻及喉鸣音，即开肺部CT、血常规检查、支原体检查。检查报告如下：肺炎、腺病毒阳性、支原体阳性、急性喉炎。随即住院接受治疗。

辅助检查结果:

√ 呼吸道病毒核酸六联检:腺病毒阳性;人鼻病毒阴性;呼吸道合胞病毒阴性;乙型流感病毒阴性；肺炎支原体阴性;甲型流感病毒阴性;

√ 降钙素原(PCT)测定:降钙素原0.13ng/ml↑；

√ 心肌酶四项(2024.06.1017:45:59):肌酸激酶 223.8 U/L↑;肌酸激酶MB同工酶 352 U/L ↑;乳酸脱氢酶38160 UL 1:肌钙蛋白I<0.006 ng/mL;

住院诊疗过程：完善相关检查,予以抗感染(注射用头孢美唑钠)、止咳平喘(多索茶碱)、辅助抗炎治疗(注射用氢化可的松琥珀酸钠)、雾化等对症支持治疗。临床治愈出院。

·· 识别诊断··

1、病原学　

HAdVs属于腺病毒科的双链 ＤＮＡ病毒，目前已发现至少90个基因型， 7个亚属（A-G），不同类型的HAdVs的特性不同。常引起呼吸道感染的是 B亚属（3、7、11、14、21和 55 型）、C 亚属（1、2、5 和 ６型）及E 亚属（4型）。更容易引起重症的是Ｂ亚属（3、7、21、55 型），其中以 7型感染更为严重。

图源：丁香园（作者：桃小妖）

2、混合感染

混合感染在腺病毒呼吸道感染中非常常见，占37％ ～75％。

• 混合病毒感染：如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人博卡病毒及人偏肺病毒

• 混合细菌感染：如流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，

• 混合非典型病原体：肺炎支原体。研究发现，腺病毒肺炎混合肺炎支原体感染患儿更易发展为重症。

3、易感人群

腺病毒肺炎最常发生于6个月至5岁儿童。93％的腺病毒肺炎患儿 ＜5岁，72％ 的患儿 ＜3岁，1岁以下患儿是重症腺病毒肺炎的高危人群。存在基础疾病的患儿，如先天性心脏病、早产、神经系统疾患等也易发展为重症。

4、临床表现

一句话总结：“起病急、进展快、并发症多”。

起病急，常在起病之初即出现 39℃以上的高热，可伴有咳嗽、喘息。轻症一般在 7-11 天体温恢复正常，其他症状也随之消失。重症患儿高热可持续 2-4 周，一些患儿最高体温超过 40℃。体格检查肺部细湿啰音多于 3 天后出现，可伴有哮鸣音。

进展快，重症患儿一般情况差，面色苍白或发灰，精神萎靡或者烦躁，容易激惹，呼吸增快或困难，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征明显，心率增快，可有心音低钝，肝脏肿大，意识障碍和肌张力增高。

并发症多：应警惕重症患儿并发症，临床中多细心观察

1.呼吸衰竭：

2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：

3.纵隔气肿或皮下积气。

4.胃肠功能障碍。

5.中毒性脑病或脑炎。

6.脓毒症。

7.噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）。

5、诊断原则

图源：儿童腺病毒肺炎诊疗规范 (2019 年版)

根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断。若当地有腺病毒感染病例，高热持续 3 天以上、面色 苍白、精神反应差、肺部有啰音、心率增快，应当高度警惕本病的可能。

6、重症腺病毒肺炎的辅助检查

· 实验室检查可为重症腺病毒肺炎提供预测指标，包括炎症指标（如白细胞、Ｃ 反应蛋白、降钙素原、铁蛋白及 Ｄ-二聚体），生化指标（如天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶），细胞因子等指标的升高提示疾病严重；而血清白蛋白水平与重症腺病毒肺炎患儿预后之间呈线性负相关。

· 影像学表现（如胸部 X 线，胸部 CT ），可观察到重症患儿多肺叶受累和胸腔积液。

··治疗进展··

目前尚无特异性抗病毒药物，主要治疗策略为支持治疗和免疫调节治疗，甚至呼吸支持治疗。

1、治疗原则和要点：

1.1 一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）；

1.2 轻度病人多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等；

1.3 重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺（ECMO）和血液净化的治疗更需严格把控；

1.4 治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案；

1.5 重症患儿治疗关键：保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征；

1.6 严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。

2、重症腺病毒肺炎的诊治

2.1 抗病毒药物

临床中主要有西多福韦、更昔洛韦和利巴韦林等广谱抗病毒药物，曲中西多福韦使用更多，但其生物利用度低，且具有肾毒性，因此抗病毒治疗尚需进一步验证。

2.2 免疫调节治疗

皮质类固醇可以减少重症肺炎的肺部炎症，预防呼吸衰竭。因此，在缺乏特效抗病毒药物的情况下，推荐使用糖皮质激素和其他潜在的免疫调节剂进行免疫调节治疗。

2.3 经支气管镜肺泡灌洗

应用支气管镜肺泡灌洗可改善临床症状、呼吸功能，提高病原检出阳性率，降低病死率，且安全有效。但应用时机仍存在争议，临床中需慎重把握灌洗时机。

2.4 呼吸支持

合并严重低氧性呼吸衰竭或严重急性呼吸窘迫综合征的患儿，在常规呼吸机治疗、肌松剂或俯卧位通气等措施不能改善时，可采用ECMO挽救性治疗。

然而ECMO相关并发症多，包括出血、感染、气胸、回路凝血、高血压、神经功能障碍和急性肾损伤等，且急性肾损伤经常出现在ECMO开始时，并与ECMO持续时间和死亡风险增加显著相关。对于重症患儿，ECMO模式的选择、介入时机、管理要点等还需要更多案例总结。

··临床问题汇总··

临床问一：腺病毒感染的流行病学特点，高发季节，高发地区以及易感人群？

答：腺病毒感染好发于6 个月至 5 岁儿童，不同地区高发季节不同，在我国南方地区夏季较见，北方地区春、冬季流行较多。目前北京，上海，江苏省，四川省，湖北省，河北省等地都有报道过。

临床问题二：什么情况下优先考虑腺病毒，需要患者做核酸检测？

答：若当地有过腺病毒感染病例，临床中遇到以下症状，更需要警惕

1.   3天以上持续性高热

2.   有呼吸道症状，如咳嗽、喉咙痛等

3.   有消化道症状，如腹泻，呕吐等

4.   有神经系统症状，如头痛、昏迷等

腺病毒传染性强，常扎堆出现，询问病史时留意孩子的学校、家庭等是否有确诊的病人。有报道，游泳池也是儿童腺病毒感染的高发地。此外，腺病毒常见其他混合感染，注意甄别。

临床问题三：腺病毒没有特效抗病毒药，那怎么用药？

答：目前，腺病毒确实没有特效抗病毒药物，也没有疫苗，临床中对症处理为主，如退烧药、止咳药、抗过敏药等。轻度病人多呈自限性，重度需要掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机。可以查看指南《儿童腺病毒肺炎诊疗规范》。

参考文献: 

[1]樊慧峰, 卢根. 儿童重症腺病毒肺炎的早期识别与诊治进展 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2023, 38(11) : 833-837. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20230629-00543.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)[J].中华临床感染病杂志,2019,12(3):161-166.D0l:10.3760/cma.i.issn.1674-2397.2019.03.001.

[3]中国疾病预防控制中心关于印发人腺病毒呼吸道感染预防控制技术指南（ 2019 年版）的通知.中疾控传防便函〔2019〕 1002 号